Epinephrine in pediatric cardiorespiratory arrest: when and how much? / Epinefrina na parada cardiorrespiratória pediátrica: quando e quanto?

ABSTRACT The objective of the present study was to assess the efficacy of different doses, times for infusion of the first dose, intervals of administration of subsequent doses, and number of epinephrine doses in the survival of children and adolescents who went into cardiorespiratory arrest. It is a review study with data from the PubMedⓇ/MEDLINEⓇdatabase. The search was for articles published from January 1st, 2000 to February 10, 2019, with a sample of patients aged under 18 years, published in English, Portuguese and Spanish. We found 222 articles, of which 16 met the inclusion criteria of the study. The first dose should be given as soon as possible. The standard dose (0.01mg/kg) has a better outcome when compared to the higher dose (0.1mg/kg). There is an iⓇverse relation between the number of epinephrine doses and survival. The interval currently recommended between doses has lower survival when compared to larger intervals. The dosage recommended by the American Heart Association presents a better outcome for survival, but the interval between doses and the maximum number of doses should be better assessed.

RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia de diferentes doses, tempos para infusão da primeira dose, intervalos de administração de doses subsequentes e número de doses de epinefrina na sobrevida de crianças e adolescentes que sofreram parada cardiorrespiratória. Trata-se de estudo de revisão, cujas buscas foram feitas na base de dados PubMedⓇ /MEDLINEⓇ. Foram selecionados artigos publicados de 1° de janeiro de 2000 até 10 de fevereiro de 2019, realizados em menores de 18 anos de idade, publicados em inglês, português e espanhol. Foram encontrados 222 artigos, dos quais 16 atenderam os critérios de inclusão no estudo. A primeira dose deve ser aplicada o mais rápido possível. A dose padrão (0,01mg/kg) apresenta melhor desfecho quando comparada à dose alta (0,1mg/kg). Houve relação inversa entre número de doses de epinefrina e sobrevida. O intervalo entre doses recomendado atualmente apresenta menor sobrevida quando comparado a intervalos maiores. A dose recomendada pela American Heart Association apresenta melhor desfecho para sobrevida, porém o intervalo entre doses e o número máximo de doses devem ser melhor avaliados.

Epinephrine in cardiac arrest: systematic review and meta-analysis / A adrenalina durante parada cardíaca: revisão sistemática e meta-análise / Adrenalina en el paro cardíaco: revisión sistemática y metaanálisis

abstract Objective: evaluate the effectiveness of epinephrine used during cardiac arrest and its effect on the survival rates and neurological condition. Method: systematic review of scientific literature with meta-analysis, using a random effects model. The following databases were used to research clinical trials and observational studies: Medline, Embase and Cochrane, from 2005 to 2015. Results: when the Return of Spontaneous Circulation (ROSC) with administration of epinephrine was compared with ROSC without administration, increased rates were found with administration (OR 2.02. 95% CI 1.49 to 2.75; I2 = 95%). Meta-analysis showed an increase in survival to discharge or 30 days after administration of epinephrine (OR 1.23; 95% IC 1.05-1.44; I2=83%). Stratification by shockable and non-shockable rhythms showed an increase in survival for non-shockable rhythm (OR 1.52; 95% IC 1.29-1.78; I2=42%). When compared with delayed administration, the administration of epinephrine within 10 minutes showed an increased survival rate (OR 2.03; 95% IC 1.77-2.32; I2=0%). Conclusion: administration of epinephrine appears to increase the rate of ROSC, but when compared with other therapies, no positive effect was found on survival rates of patients with favorable neurological status.

resumo Objetivo: avaliar a efetividade da adrenalina na parada cardíaca e seu efeito na sobrevivência e no estado neurológico. Métodos: revisão sistemática da literatura científica com meta-análise utilizando um modelo de efeitos aleatórios. Revisão em Medline, Embase e Cochrane, desde 2005 até 2015 de ensaios clínicos e estudos observacionais. Resultados: observou-se aumento nas taxas de retorno de circulação espontânea com a administração de adrenalina (OR 2,02; 95% IC 1,49-2,75; I2=95%) comparadas com a não administração de adrenalina. A meta-análise mostrou um aumento da sobrevivência na alta ou depois de 30 dias da administração de adrenalina (OR 1,23; 95% IC 1,05-1,44; I2=83%). Quando estratificados por ritmos desfibrilháveis e não desfibrilháveis apareceu um aumento da sobrevivência nos ritmos não desfibrilháveis (OR 1,52; 95% IC 1,29-1,78; I2=42%). Também observou-se um incremento de sobrevivência na alta ou depois de 30 dias, quando administrada a adrenalina antes de 10 minutos, isto comparado com administração tardia (OR 2,03; 95% IC 1,77-2,32; I2=0%). Conclusão: a administração de adrenalina parece incrementar a taxa de retorno da circulação espontânea, mas não se tem encontrado um efeito positivo nas taxas de sobrevivência nem nas taxas de pacientes com estado neurológico favorável, em comparação com outras terapias.

resumen Objetivo: evaluar la efectividad de la adrenalina en el paro cardíaco y su efecto en la supervivencia y en el estado neurológico. Métodos: revisión sistemática de la literatura científica con metaanálisis utilizando un modelo de efectos aleatorios. Revisión en Medline, Embase y Cochrane, desde 2005 hasta 2015, de ensayos clínicos y estudios observacionales. Resultados: se observó aumento en las tasas de retorno de circulación espontánea cuando administrada adrenalina (OR 2,02; 95% IC 1,49-2,75; I2=95%) comparada con la no administración de adrenalina. El metaanálisis mostró un aumento de la supervivencia al alta hospitalaria o a los 30 días cuando administrada adrenalina (OR 1,23; 95% IC 1,05-1,44; I2=83%). La estratificación por ritmos desfibrilables y no desfibrilables mostró un aumento de la supervivencia en ritmos no desfibrilables (OR 1,52; 95% IC 1,29-1,78; I2=42%). También, se observó un incremento en la supervivencia al alta hospitalaria o a los 30 días en la administración de adrenalina antes de 10 minutos comparada con la administración tardía (OR 2,03; 95% IC 1,77-2,32; I2=0%). Conclusión: la administración de adrenalina parece incrementar la tasa de retorno de circulación espontánea, pero no se ha encontrado un efecto positivo en tasas de supervivencia ni en tasas de pacientes con estado neurológico favorable, en comparación con otras terapias.

Vasopresores en resucitación cardiopulmonar: la controversia continúa / Vasopressors for cardiopulmonary resuscitation

The Advanced Cardiac Life Support proposes the use of vasopressor drugs cardiopulmonary resuscitation, with the primary purpose of effectively and early restoration of spontaneous circulation. However, the increased return of spontaneous circulation with vasopressors has not improved neurological outcome at hospital discharge. Adrenaline has traditionally been the main tool of the cardiopulmonary resuscitation guidelines despite the lack of conclusive scientific evidence. Therefore other alternatives were considered at experimental level that has have failed to overcome the clinical results of this drug. In contrast to progress on the standardized management of cardiopulmonary resuscitation, the controversy regarding the effectiveness of vasopressor therapy remains open in the last years due to lack of clinical data to support their usefulness.

El soporte vital avanzado propone el uso de vasopresores durante la resucitación cardiopulmonar, con la finalidad primordial de reestablecer de manera precoz y efectiva la circulación espontánea. Sin embargo, el aumento del retorno a la circulación espontánea asociada a los vasopresores no ha demostrado una mejoría en el pronóstico neurológico al alta hospitalaria. La adrenalina, ha sido tradicionalmente la herramienta principal de las guías de resucitación cardiopulmonar pese a la falta de evidencia científica concluyente. Por ello se han planteado otras alternativas a nivel experimental que no han logrado superar los resultados de este fármaco a nivel clínico. En contraste con los avances respecto al manejo estandarizado de la resucitación cardiopulmonar, el debate con respecto a la efectividad de la terapia vasopresora se mantiene abierto en los últimos años dada la falta de datos clínicos que corroboren su real utilidad.

Tratamento da parada cardíaca experimental com adrenalina, vasopressina ou placebo / Experimental cardiac arrest treatment with adrenaline, vasopressin, or placebo

FUNDAMENTO: Na ressuscitação cardiopulmonar (RCP) prolongada, o efeito dos vasoconstritores não foi plenamente esclarecido. OBJETIVOS: Avaliar o efeito pressórico da adrenalina e da vasopressina, e observar o retorno da circulação espontânea (RCE). MÉTODOS: Estudo prospectivo, randomizado, cego e placebo-controlado. Após sete minutos em fibrilação ventricular, porcos receberam ciclos de dois minutos de RCP. Tentou-se a desfibrilação (4 J/kg) uma vez aos 9 minutos e após cada ciclo, conforme o ritmo verificado, reiniciando-se a RCP imediatamente. Aos 9 minutos e depois de cada cinco minutos, aplicou-se adrenalina 0,02 mg/kg (n = 12 porcos), ou vasopressina 0,4 U/kg (n = 12), ou solução salina 0,9% 0,2 mL/kg (n = 8). A RCP continuou por 30 minutos ou até o RCE. RESULTADOS: A pressão de perfusão coronária aumentou para aproximadamente 20 mmHg nos três grupos. Com os vasoconstritores, a pressão alcançou 35 mmHg versus 15 mmHg com placebo (p < 0,001). Com vasopressina, manteve-se efeito de 15-20 mmHg após três doses versus zero com adrenalina ou placebo. Observou-se o RCE com frequência diferente (p = 0,031) entre adrenalina (10/12), vasopressina (6/12) e placebo (2/8). O tempo médio até o RCE não diferiu (16 minutos), nem o número de doses recebidas até então (uma ou duas). Entre os vasoconstritores não houve diferença significante, mas, frente ao placebo, apenas a adrenalina aumentou significantemente o RCE (p = 0,019). CONCLUSÃO: O efeito pressórico inicial dos vasoconstritores foi equivalente, e a vasopressina manteve um efeito tardio na ressuscitação prolongada. Apesar disso, comparando-se ao placebo, apenas a adrenalina aumentou significantemente a frequência do retorno da circulação espontânea.

BACKGROUND: The effect of vasoconstrictors in prolonged cardiopulmonary resuscitation (CPR) has not been fully clarified. OBJECTIVES: To evaluate adrenaline and vasopressin pressure effect, and observe the return of spontaneous circulation (ROSC). METHODS: A prospective, randomized, blinded, and placebo-controlled study. After seven minutes of untreated ventricular fibrillation, pigs received two minutes cycles of CPR. Defibrillation was attempted (4 J/kg) once at 9 minutes, and after every cycle if a shockable rhythm was present, after what CPR was immediately resumed. At 9 minutes and every five minutes intervals, 0.02 mg/kg (n = 12 pigs) adrenaline, or 0.4 U/kg (n = 12) vasopressin, or 0.2 mL/kg (n = 8) 0.9% saline solution was administered. CPR continued for 30 minutes or until the ROSC. RESULTS: Coronary perfusion pressure increased to about 20 mmHg in the three groups. Following vasoconstrictors doses, pressure level reached 35 mmHg versus 15 mmHg with placebo (p < 0.001). Vasopressin effect remained at 15-20 mmHg after three doses versus zero with adrenaline or placebo. ROSC rate differed (p = 0.031) among adrenaline (10/12), vasopressin (6/12), and placebo (2/8). Time-to-ROSC did not differ (16 minutes), nor the number of doses previously received (one or two). There was no difference between vasoconstrictors, but against placebo, only adrenaline significantly increased the ROSC rate (p = 0.019). CONCLUSION: The vasoconstrictors initial pressure effect was equivalent and vasopressin maintained a late effect at prolonged resuscitation. Nevertheless, when compared with placebo, only adrenaline significantly increased the ROSC rate.

Effects of terlipressin and naloxone compared with epinephrine in a rat model of asphyxia-induced cardiac arrest

OBJECTIVE: To evaluate the hemodynamic and metabolic effects of terlipressin and naloxone in cardiac arrest. METHODS: Cardiac arrest in rats was induced by asphyxia and maintained for 3.5 minutes. Animals were then resuscitated and randomized into one of six groups: placebo (n = 7), epinephrine (0.02 mg/kg; n = 7), naloxone (1 mg/kg; n = 7) or terlipressin, of which three different doses were tested: 50 µg/kg (TP50; n = 7), 100 µg/kg (TP100; n = 7) and 150 µg/kg (TP150; n = 7). Hemodynamic variables were measured at baseline and at 10 (T10), 20 (T20), 30 (T30), 45 (T45) and 60 (T60) minutes after cardiac arrest. Arterial blood samples were collected at T10, T30 and T60. RESULTS: The mean arterial pressure values in the TP50 group were higher than those in the epinephrine group at T10 (165 vs. 112 mmHg), T20 (160 vs. 82 mmHg), T30 (143 vs. 66 mmHg), T45 (119 vs. 67 mmHg) and T60 (96 vs. 66.8 mmHg). The blood lactate level was lower in the naloxone group than in the epinephrine group at T10 (5.15 vs. 10.5 mmol/L), T30 (2.57 vs. 5.24 mmol/L) and T60 (2.1 vs. 4.1 mmol/L). CONCLUSIONS: In this rat model of asphyxia-induced cardiac arrest, terlipressin and naloxone were effective vasopressors in cardiopulmonary resuscitation and presented better metabolic profiles than epinephrine. Terlipressin provided better hemodynamic stability than epinephrine. .

Administração de epinefrina e atropina na parada cardiorrespiratória em desequilíbrio ácido-básico: fundamentos para a prática: [revisão] / Administration of epinephrine and atropine in cardiopulmonary arrest in acid-base imbalance: foudations for practice: [review]

O atendimento a pacientes com parada cardiorrespiratória constitui-se em uma emergência clínica complexa que requer intervenções imediatas. O enfermeiro é responsável por grande parte desse atendimento, incluindo a administração medicamentosa. Desse modo, o objetivo deste estudo foi discutir a ação de catecolaminas na vigência de distúrbios metabólicos (acidose e alcalose) na PCR. Realizou-se uma revisão sistemática utilzando descritores relacionados ao tema, totalizando 138 artigos. As bases eletrônicas pesquisadas foram LILACS, MEDLINE e PAHO, entre janeiro de 1998 a dezembro de 2008. Esta revisão destacou uma série de estudos conclusivos sobre os fármacos utilizados na parada cardirrespiratória e apontou lacunas de conhecimento em relação ao objetivo proposto. Acredita-se que esses achados possam ser de grande valia para a qualidade desse atendimento, forneçam subsídios e apontem caminhos na direção de novas pesquisas.

Registro de paro cardiaco en el adulto / Registration of heart arrest in the adult

En nuestro país no hay un registro estandarizado de los eventos cardíacos que requieren reanimación cerebro-cardio-pulmonar (RCCP) siguiendo los lineamientos Utstein. El propósito de este estudio fue determinar la calidad de los registros extrahospitalarios de paro cardíaco en el adulto, en Bogotá-Colombia. Entre enero y marzo de 2005 se realizó un análisis retrospectivo de los casos que correspondieron a paro cardíaco en el adulto atendidos por el Centro Regulador de Urgencias del Distrito (CRU). El estudio reveló un registro deficiente de los eventos que requirieron RCCP realizados a nivel prehospitalario, e identificó al trauma como causa de paro cardíaco en 22 por ciento de los casos, una cifra particularmente elevada si se compara con los reportes mundiales, que oscilan entre 5 por ciento y 8 por ciento. Recomienda la estandarización del registro de paro cardíaco en el adulto, para lo cual se sugiere utilizar el formato de registro que sigue los lineamientos Utstein

¿Adrenalina o vasopresina en el paro cardiorrespiratorio? / Cardiac arrest: adrenalin or vasopressin?

The new 2000 Guidelines of International Resuscitation Commitee recomended vasopressin as an alternative to epinephrine. We review current scientific evidence. In spite of good results in animal and human study at the begining of 2000, there are not RCT that support the vasopressin as a better alternative.

Vasopresina: usos en la práctica cardiovascular / Vasopressin: uses in cardiovascular practice

Vasopressin is secreted by the neurohypophysis influenced by many variables; among them the most important and known is the osmotic pressure (osmotic regulation) of body fluid. Other factors that modify this hormone's secretion are changes in blood volume and blood pressure, which contribute significantly to hemodynamic recovery. Vasopressin receptors are located in different sites, and their stimulation generate also generates different physiological responses. The receptors are of two types, V1 and V2. The usefulness of exogenous vasopressin has been proven in many clinical situations, refractory cardiac arrest, septic shock, vasodilator shock, postcardiotomy shock, and vasoplegic shock, with promising results. At present, enough scientific support exists for the use of this antidiuretic hormone (vasopressin) in clinical practice.

Paro cardiorrespiratorio y reanimación cardiopulmonar prolongada / Heart arrest and prolonged cardiopulmonary resuscitation

Si bien se ha establecido reconmendaciones respecto al manejo de la reanimación cadiopulmonar básica y avanzada, aún existe controversia y una variada gama de interrogantes en la relación con algunos puntos que continúan en estudio y que hace necesario actualizar permanentemente los conocimientos que se tienen al respecto. Considerando el mal pronóstico, debemos concentrar nuestros esfuerzos en la prevención y corrección adecuada del schock, anticipando la falla respiratoria. Una mejor atención prehospitalitaria, con un manejo adecuado de la vía aerea y la posibilidad de lograr precozmente un acceso vascular para realizar un tratamiento farmacológico oportuno ha mejorado la supervivencia. Con esto cobra vital importancia el continuo entrenamiento de personal médico y paramédico en curso de soporte vital avanzado en pediatría (ATLS. BLS. PALS). Hemos creído de interés, para ilustrar el tema, analizar dos casos clínicos en que los pacientes presentaron un paro cardiorrespiratorio durante su evolución intrahospitalaria y se comentarán algunos puntos controversiales, en el manejo de la reanimación cardiopulmonar

Paro cardíaco y resucitación cardiopulmonar dentro del hospital / Heart arrest and resuscitation at hospital

Se presenta una actualización y revisión sobre uno de los problemas que más a menudo observamos en nuestras emergencias y salas de hospitalización, como ser el paro cardíaco, y se hace una referencia acerca de la técnica y manejo de la resucitación cardiopulmunar. En esta revisión definimos al paro cardíaco como la supresión brusca del gasto efectivo seguido de muerte biológica; y se dan una serie de pautas para llegar a un diagnóstico exacto de paro cardíaco tales como: 1.- Ausencia de pulsos y latidos cardíacos 2.- Ausencia de movimientos torácicos 3.-No auscultación de la respiración traqueal 4.-Dilatación de pupilas. Además se explica la técnica y medicamentos adecuados para una buena resucitación cardiopulmonar

Consensos y controversias en reanimación cardiopulmonar / Consensus and controversies in cardiopulmonary resuscitation

La historia de la reanimación cardiopulmonar (RCP) moderna se remonta a 40 años. Se han hecho esfuerzos para hacerla rápidamente accesibles a las personas que la requieran, desarrollando pautas claras y programas de entrenamiento para difundir de modo práctico un cuerpo conceptual. En el último tiempo se ha estado haciendo una reflexión crítica sobre las evidencias científicas en que se basan estas recomendaciones. En ausencia de pautas nacionales de RCP avanzadas tratamos de recoger tanto la revisión científica como las opiniones de expertos en una reciente reunión internacional que recomendaron nuevas pautas. Se comentas cambios en la reanimación básica, como no palpar pulso ni realizar maniobras para cuerpo extraño, o reanimación sólo con compresiones torácicas por reanimadores inexpertos y aumento de la frecuencia de comprensiones. Se discuten propuestas en reanimación avanzada, como la incorporación del masaje toracoabdominal, vasopresina, amiodarona o la disminución del volumen de ventilación

Nuevas evidencias en reanimación cardiopulmonar / New evidences in cardiopulmonary resuscitation

La creación y difusión de un sistema organizado de reanimación cardiopulmonar constituye unos de los aportes más significativos de este siglo. Las diferentes maniobras y procedimientos empleados en su ejecución han sido continuamente revisados a través del tiempo, promoviendo la incorporación provisional de nuevos dispositivos y drogas. Durante los últimos años 30 años hemos presenciado el progreso de la investigación experimental y clínica en esta importante área del conocimiento médico. El gran caudal de información disponibles y el ritmo vertiginoso con que se produce, en ocaciones tornal difícil su interpretación y aplicación práctica. El objetivo del presente artículo es exponer y analizar los avances más relevantes de la literatura mundial sobre este controvertido tema